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信用修复申请表

发布时间:2018-08-15  文章来源:

信用修复申请表

编号:

申请人名称:

 

申请人统一社会信用代码:

 

申请日期

 

经办人姓名

 

联系电话

 

通讯地址

 

E-mail

 

拟修复的失信行为及处罚结论

(例:市市场监管委)

1.201634日因****行为被处以***元罚款,行政处罚决定书号:***

2.201711日因****被处以*****,行政处罚决定书号:***

(例:市环保局局)

1.****

2.****

整改情况

详细写明申请人在主动纠正违法行为、消除社会影响方面所做工作,可一并写明参加志愿服务,慈善捐款等良好行为

证明材料目录

写明已提交的证明材料(证明材料需按照要求以附件形式上传或书面递交市电政信息办,此处仅写明已提交的材料明细)

信用承诺

申请人承诺所填写内容和提交材料真实有效,将严格遵守各项法律法规,如违反承诺,自愿接受三年内不得进行信用修复的惩罚,自愿接受联合惩戒,同意纳入失信黑名单并对社会公示,并依法依规承担相应责任。

 

申请人:(签字或盖章)   

法定代表人签字:

 

备注

 

 

说明:企业或个体工商户提出申请时,应提交工商营业执照复印件、经办人身份证及复印件并加盖单位公章。